醫(yī)“法”醫(yī)“規(guī)” 第2期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“生死簿”

——病歷管理的相關(guān)合規(guī)問題2

案 例

劉某高某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案：原告劉某、高某之子（以下簡稱劉甲）于2012年12月27日因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，三次在其二人陪護(hù)下在某醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當(dāng)晚入住該院。2013年1月11日，劉甲在該院去世。劉甲之父劉某、之母高某認(rèn)為某醫(yī)院對劉甲的診療存在過錯，造成了劉甲的死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等共計81萬余元。

法院在審理過程中，二原告為證明某醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，提交了劉甲在該院門診就醫(yī)的病歷手冊。病歷手冊中醫(yī)務(wù)人員書寫的門（急）診病歷字跡潦草以致難以辨認(rèn)，最終導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。司法鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)鑒定，出具如下鑒定意見：某醫(yī)院對劉甲的醫(yī)療過程中存在過錯，醫(yī)方醫(yī)療過錯與劉甲死亡的損害結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度為10%—80%。

最終，法院根據(jù)查明的情況，在鑒定意見認(rèn)定的過錯參與度范圍內(nèi)，綜合考慮酌定某醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，并最終判令該院向二原告賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失共計40余萬元。

知 識 點(diǎn)

在司法實踐中，如果因病歷原因?qū)е箩t(yī)療損害責(zé)任鑒定無法進(jìn)行的，最終往往也會造成院方承擔(dān)賠償責(zé)任的后果。因此雖然病歷管理相關(guān)合規(guī)問題對應(yīng)的行政處罰金額對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言并不算高，但其背后隱藏的民事責(zé)任風(fēng)險卻是巨大的。所以，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)對病歷管理的合規(guī)問題高度重視。

此外，2021年正式實施的《民法典》將會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理提出更高的要求，具體來說是在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯時不再允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)反證。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條

“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料�！�

《民法典》第一千二百二十二條　

患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

之前多數(shù)法院認(rèn)為，第五十八條的表述為“患者有損害，因下列情形之一的”，故該三種法定情形之存在，應(yīng)當(dāng)與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。如果不存在因果關(guān)系，則即使存在該三種情形，也不能推定醫(yī)院有過錯構(gòu)成侵權(quán)。此時應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證，證明該三種情形與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系，謂之“舉證責(zé)任緩和”。然而，《民法典》第一千二百二十二條（侵權(quán)責(zé)任編）系對《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的三處修訂：第一，將“患者有損害，因下列情形之一的”修訂為“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的” 刪去了一個“因”字；第二，增加“遺失病歷資料”這一情形；第三，將“銷毀病歷資料”修訂為“違法銷毀病歷資料”。其中，普遍意見認(rèn)為刪去這個“因”字后，更加明確地表明了這是“不可推翻的推定”，更加明確地表明了法律的態(tài)度：醫(yī)院一旦被證明存在法定三種情形，只要患者是診療活動中受到傷害，即推定醫(yī)院存在過錯，而無須再委托司法過錯鑒定。